Ilmoittajan nimi*

Asiakasnumero (xxx)*

Puhelin*

Sähköposti*

Vesimittarin sijainti (osoite)*

Vesimittarin Lukema*

Mittarin luku pvm*

Vesimittarin numero (jos muuttunut)

Laskutusosoite (jos muuttunut)

Vapaa palaute